骨水泥弥散分布方式如何影响经皮椎体成形后的(7)
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【摘要】[19] HEINI PF, W?LCHLI B, BERLEMANN U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA:operative technique and early prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur
[19] HEINI PF, W?LCHLI B, BERLEMANN U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA:operative technique and early prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J. 2000;9(5):445-450.
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0 引言 Introduction骨质疏松性胸腰椎椎体骨折是老年脆性骨折之一,常引起胸腰背部疼痛、活动受限,影响患者的生活质量[1-5]。大量研究表明,经皮椎体成形是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创脊柱外科技术,相比较于传统的保守治疗,该技术手术切口小,术中没有涉及肌肉剥离,且手术时间短、出血量少,疗效更好[6-7]。目前骨水泥弥散分布方式与经皮椎体成形的疗效关系尚存在争议,已有的研究文献主要关注于骨水泥的生物力学和骨水泥渗漏、椎体再骨折等并发症[8-10],因此,此次研究主要探讨骨水泥在椎体内的弥散分布方式对术后早期疗效的影响,同时分析影响骨水泥分布的因素。1 对象和方法 Subjects and 设计 回顾性病例分析 时间及地点 于2018 年1 月至2019 年12 月在广州医科大学附属第五医院完成 对象 纳入广州医科大学附属第五医院2018 年1 月至2019 年12 月收治的155 例单椎体骨质疏松性椎体压缩骨折患者,男34 例,女121 例,年龄48-95 岁。经皮椎体成形治疗后参照X 射线片判断骨水泥分布(图1),其中骨水泥融合组78 例,骨水泥分离组77 例。骨水泥融合组78 例中,男15 例,女63 例;年龄48-94 岁;T41 椎,T52 椎,T63 椎,T78 椎,T91 椎,T101 椎,T113 椎,T1220 椎,L128 椎,L26椎,L35 椎。骨水泥分离组77 例中,男19 例,女58 例;年龄56-95 岁;T61 椎,T82 椎,T92 椎,T101 椎,T112 椎,T1214 椎,L124 椎,L214 椎,L310 椎,L47 椎。纳入研究的患者对治疗方案均知情同意,术前均已签署入院患者告知书及手术同意书。图 1 |经皮椎体成形术后骨水泥弥散分布形态图Figure 1 |Morphology of bone cement dispersion after percutaneous vertebroplasty图注:A、B 为骨水泥分离分布X 射线片表现,椎体内含有2 个整体致密骨水泥块,中间没有或有少量骨水泥相连;C、D 为骨水泥融合分布X射线片表现,椎体内只含有单一整体致密骨水泥块纳入标准:①符合骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准[11];②术前MRI 显示新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折;③单节段椎体骨折;④采用经皮椎体成形治疗;⑤椎体的压缩程度在75%以下。排除标准:①不符合骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准;②合并严重心肺功能不全及难以纠正的凝血功能障碍;③影像学证实为爆裂骨折的患者;④怀疑存在椎体原发或转移性病变、病理骨折、多发性骨髓瘤、代谢性骨病的患者;⑤腰椎退行性疾病引起的长期慢性腰痛患者;⑥对骨水泥过敏者;⑦椎体压缩程度在75%以上 材料 骨水泥的材料学参数详见表1。表1 |骨水泥材料介绍Table 1 |Introduction of bone cement项目 聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥品牌 贺利氏医疗有限公司批准文号 国械注进2组成成分 聚(甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯)、二氧化锆、过氧化苯甲酰、甲基丙烯酸甲酯、N,N 二甲基-对甲苯胺、其他成分抗压强度与凝结时间87 MPa,约7 min孔径与孔隙率 200 μm,95%生物相容性 较好适应证 与椎体压缩性骨折、症候性椎骨血管瘤、肿瘤骨转移/骨髓瘤相关的病理性椎体的填充不良反应 心搏停止,心肌梗死,过敏性休克,肺栓塞,暂时性血压下降,出血和血肿,表面感染/深部手术损伤,短暂性心律不齐,猝死;骨水泥向椎体外组织扩散:胸椎旁间隙静脉(肺栓塞)、硬脊膜丛(脊髓损伤、神经根损伤)、椎间盘1.5 手术方法 所有患者均在局部麻醉下取俯卧位实施手术。所有患者均取双侧入路,手术均由同一经过统一培训的医师团队成员严格遵循同一操作规范完成。常规消毒铺巾,C 型臂X 射线机正、侧位透视,确定伤椎及其椎弓根在皮肤上的投影位置,确定矢状位和水平位的穿刺方向。用局麻药在伤椎两侧椎弓根局麻,双侧旁开棘突3.0-4.0 cm 处横向切开皮肤长约5 mm,深达腰背筋膜下。透视下在伤椎左10 点钟,右2 点钟位置进针,安装工作套管,手钻扩深骨道,正、侧位透视确定工作套管位置正确。拔出穿刺针内芯,缓慢推入调好的拉丝中后期骨水泥[12-13],每次每侧推入约0.3 mL,透视证实骨水泥填充满意或已有渗漏风险时即停止注射,完成手术。术后对患者进行抗骨质疏松治疗并定期随访 主要观察指标 ①记录患者基本信息、手术时间、骨水泥注入量,根据术后X 射线片观察骨水泥的渗漏情况;②疼痛情况:术前、术后第2 天及末次随访时,根据患者临床主诉,采用目测类比评分量表评估疼痛,方法为:在纸上面划一条10 cm 的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛;让患者根据自我感觉在横线上划一记号,来反映并记录疼痛严重程度的分值;③Oswestry 功能障碍指数评分:该量表是通过计算下腰痛功能障碍指数来评估腰背痛对患者日常生活的影响,分值越高功能障碍越严重;④术前、术后第2 天及末次随访时,测量并计算伤椎前缘、中线相对高度的恢复情况;⑤术前、术后第2 天及末次随访时,测量手术前后前伤椎的局部后凸Cobb 角并计算伤椎局部后凸Cobb 角改变量。局部后凸Cobb角改变量定义为术前与术后骨折椎体相邻上下椎体上、下缘为界的矢状位局部后凸Cobb 角度差值。测量方法见图2。随访时间为术后1-24 个月。上述影像学检查的查看、测量由同一名骨科医师进行操作,最后由手术主刀医师负责审核 统计学分析 研究数据处理采用SPSS 20.0 统计软件,计量资料采用±s表示,组内采用单因素方差分析(one-way ANOVA);组间比较采用t检验;计数资料的比较采用卡方(χ2)检验。以P< 0.05 为差异有显著性意义。图 2 |局部后凸Cobb 角测量示意图Figure 2 |Schematic diagram of local kyphosis Cobb angle measurement图注:左图为术前X 射线片测量示意图,右图为术后X 射线片测量示意图2 结果 参与者数量分析 155 例患者均顺利完成手术,术中未出现血管栓塞等并发症,未出现神经压迫、感染等并发症,全部进入结果分析 试验流程图 见图3。图 3 |试验流程图Figure 3 |Trial flow chart2.3 骨水泥分离组与骨水泥融合组基线资料及一般手术情况比较 骨水泥分离组与骨水泥融合组性别、年龄、骨密度T值等基线资料比较差异无显著性意义(P> 0.05),见表2。骨水泥分离组的手术时间少于骨水泥融合组(P< 0.05),两组骨水泥渗漏率、骨水泥注入量比较差异无显著性意义(P> 0.05),见表2。表2 |骨水泥分离组与骨水泥融合组基线资料及一般手术情况比较Table 2 |Comparison of baseline data and general operation between bone cement separation group and bone cement fusion group项目 骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值男/女(n) 19/58 15/63 0.671 0.413年龄(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,岁) 74. 76. 1.197 0.233骨密度T 值(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s) -3. -3. 0.833 0.406骨水泥渗漏率(%) 11.7 17.9 1.202 0.273骨水泥注入量(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,mL) 5. 5. -0.167 0.868手术时间(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,min) 52. 61. -2.377 0.0192.4 骨水泥分离组与骨水泥融合组疗效评 目测类比评分和Oswestry 功能障碍指数评分 两组术后第2 天和末次随访的目测类比评分、Oswestry 功能障碍指数评分均低于术前(P< 0.05),骨水泥分离组末次随访的目测类比评分低于骨水泥融合组(P< 0.05),见表 伤椎前缘、中线相对高度恢复情况和局部后凸Cobb 角矫正情况 两组术后第2 天和末次随访的伤椎前缘、中线相对高度和局部后凸Cobb 角均较术前改善(P< 0.05),两组间术后第2 天和末次随访时的伤椎前缘高度恢复量、伤椎中线高度恢复量、伤椎局部后凸Cobb 角改变量比较差异无显著性意义(P> 0.05),见表4。表3 |两组目测类比评分和Oswestry 功能障碍指数评分的比较(±s,分)Table 3 |Comparison of visual analogue scale scores and Oswestry disability index between the two groups时间 目测类比评分骨水泥分离组(n=77) 骨水泥融合组(n=78) 统计值 P 值术前 5. 5. -1.013 0.313术后第2 天 1. 1. -0.667 0.506末次随访 1. 1. -2.937 0.004统计值 689.621 815.137 P 值 0.000 0.000时间 Oswestry 功能障碍指数评分骨水泥分离组(n=77) 骨水泥融合组(n=78) 统计值 P 值术前 74. 73. 0.341 0.734术后第2 天 22. 22. -1.977 0.052末次随访 22. 21. 0.740 0.462统计值 5 688.154 6 755.72 P 值 0.000 0.000表4 |两组伤椎前缘、中线高度恢复情况和局部后凸Cobb 角矫正情况比较 (±s)Table 4 |Comparison of anterior and midline height recovery and local kyphosis (Cobb angle) correction between the two groups时间 伤椎前缘相对高度(mm) 伤椎中线相对高度(mm) 伤椎局部后凸Cobb 角 (°)骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值 骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值 骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值术前 17. 15. 2.826 0.005 17. 15. 2.549 0.012 17. 18. -0.857 0.394术后第2 天 21. 19. 3.144 0.002 20. 18. 3.097 0.002 10. 11. -1.542 0.127末次随访 21. 19. 3.010 0.003 20. 18. 3.132 0.002 10. 11. -1.690 0.095统计值 21.856 16.412 23.255 15.043 31.877 23.804 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000时间 伤椎前缘高度恢复量(mm) 伤椎中线高度恢复量(mm) 伤椎局部后凸Cobb 角改变量(°)骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值 骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值 骨水泥分离组(n=77)骨水泥融合组(n=78)统计值 P 值术后第2 天 3. 3. 0.396 0.693 3. 3. 0.664 0.509 7. 6. 0.820 0.415末次随访 3. 3. 0.471 0.639 3. 3. 0.801 0.425 7. 6. 1.002 0.320统计值 0.025 0.066 0.019 0.000 0.014 0.004 P 值 0.874 0.797 0.891 0.996 0.905 0.9492.5 同一骨水泥弥散分布类型下不同部位骨质疏松性压缩骨折的比较2.5.1 基线资料及一般手术情况比较 同一骨水泥弥散分布类型下,胸椎骨折组、腰椎骨折组的性别、年龄、骨密度T值基线资料比较差异无显著性意义(P> 0.05),两组手术时间、骨水泥渗漏等手术情况比较差异无显著性意义(P> 0.05),但在骨水泥融合分布类型下,胸椎骨折组骨水泥注入量少于腰椎骨折组(P< 0.05),见表5,6。表5 |骨水泥分离分布类型下胸椎骨折组与腰椎骨折组的一般资料、手术情况比较Table 5 |Comparison of general data and operative conditions between thoracic fracture group and lumbar fracture group under bone cement separation type项目 胸椎骨折组(n=22) 腰椎骨折组(n=55) 统计值 P 值男/女(n) 4/18 15/40 0.699 0.403年龄(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,岁) 76. 73. 1.071 0.303骨密度(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,T 值) -3. -2. 1.708 0.195手术时间(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,min) 48. 54. 1.785 0.186骨水泥注入量(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,mL) 4. 5. 3.668 0.059骨水泥渗漏(n) 4 5 1.258 0.262表6 |骨水泥融合分布类型下胸椎骨折组与腰椎骨折组的一般资料、手术情况比较 (n=39)Table 6 |Comparison of general data and operative conditions between thoracic fracture group and lumbar fracture group under bone cement fusion type项目 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值男/女(n) 7/32 8/31 0.083 0.774年龄(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,岁) 76. 75. 0.129 0.720骨密度(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,T 值) -3. -3. 0.800 0.235手术时间(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,min) 62. 61. 0.047 0.829骨水泥注入量(images/BZ_15_1120_210_1136_236.png±s,mL) 4. 5. 14.644 0.000骨水泥渗漏(n) 9 5 1.393 疗效评估 在骨水泥分离分布类型下,胸椎骨折组、腰椎骨折组术后第2 天和末次随访的目测类比评分、Oswestry 功能障碍指数评分、伤椎前缘及中线相对高度和局部后凸Cobb 角均较术前改善(P< 0.05);胸椎骨折组术后第2 天的目测类比评分低于腰椎骨折组(P< 0.05),术后第2 天及末次随访的伤椎前缘高度恢复量低于腰椎骨折组(P<0.05),两组间术后第2 天与末次随访的伤椎中线相对高度恢复量和局部后凸Cobb 角改变量比较差异无显著性意义(P>0.05),见表7。在骨水泥融合分布类型下,胸椎骨折组、腰椎骨折组术后第2 天和末次随访的目测类比评分、Oswestry 功能障碍指数评分、伤椎前缘及中线相对高度和局部后凸Cobb 角均较术前改善(P< 0.05);胸椎骨折组末次随访的目测类比评分高于腰椎骨折组(P< 0.05),两组间术后第2 天和末次随访的伤椎前缘及中线相对高度恢复量和局部后凸Cobb 角改变量比较差异无显著性意义(P> 0.05),见表 材料宿主生物相容性 试验中未发生与骨水泥相关的不良反应。表7 |骨水泥分离分布类型下不同部位骨质疏松性压缩骨折的疗效评估 (±s)Table 7 |Evaluation of the curative effect of osteoporotic compression fractures in different parts of the bone cement separation type时间 伤椎前缘相对高度(mm) 伤椎中线相对高度(mm) 伤椎局部后凸局部Cobb 角 (°) 目测类比评分(分)胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值术前 15. 19. -2.522 0.02 14. 18. -6.158 0 20. 16. 0.684 0.502 5. 5. -4.672 0术后第2 天 18. 23. -4.634 0 17. 21. -6.001 0 13. 9. 2.646 0.015 1. 1. -2.259 0.035末次随访 18. 23. -4.383 0 17. 21. -6.000 0 13. 9. 2.396 0.026 1. 1. -0.636 0.532统计值 9.202 20.693 11.199 20.438 8.149 25.643 188.999 515.527 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000时间 Oswestry 功能障碍指数评分(分) 伤椎前缘高度恢复量(mm) 伤椎中线高度恢复量(mm) 局部后凸Cobb 角改变量(°)胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值 胸椎骨折组(n=22)腰椎骨折组(n=55)统计值 P 值术前 73. 74. -3.562 0.002术后第2 天 22. 22. -1.323 0.2 3. 4. -4.279 0 3. 3. -1.808 0.085 6. 7. -1.864 0.076末次随访 22. 22. -1.909 0.07 3. 4. -4.383 0 3. 3. -2.063 0.052 6. 7. -1.694 0.105统计值 3 718.462 3 282.235 0.019 0.013 0.000 0.023 0.009 0.006 P 值 0.000 0.000 0.891 0.910 0.992 0.880 0.926 0.939表8 |骨水泥融合分布类型下不同部位骨质疏松性压缩骨折的疗效评估 (±s,n=39)Table 8 |Evaluation of curative effect of osteoporotic compression fractures in different parts of bone cement fusion type时间 伤椎前缘相对高度(mm) 伤椎中线相对高度(mm) 伤椎局部后凸局部Cobb 角 (°) 目测类比评分(分)胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值术前 13. 18. -5.413 0.000 13. 17. -3.686 0.001 19. 18. 0.289 0.774 5. 5. -0.502 0.618术后第2 天 17. 22. -6.201 0.000 16. 20. -5.068 0.000 12. 11. 0.559 0.579 1. 1. 0.295 0.770末次随访 17. 22. -6.353 0.000 16. 20. -5.033 0.000 12. 11. 0.483 0.632 1. 1. 2.299 0.027统计值 10.250 11.892 7.371 11.610 9.882 14.356 362.184 451.865 P 值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000时间 Oswestry 功能障碍指数评分(分) 伤椎前缘高度恢复量(mm) 伤椎中线高度恢复量(mm) 局部后凸Cobb 角改变量(°)胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值 胸椎骨折组 腰椎骨折组 统计值 P 值术前 74. 74. 0.057 0.955术后第2 天 22. 22. -0.342 0.735 3. 4. -1.346 0.186 2. 3. -1.437 0.159 6. 7. -0.584 0.563末次随访 21. 22. -0.488 0.628 3. 4. -1.982 0.055 2. 3. -1.465 0.151 6. 6. -0.502 0.618统计值 2 523.244 5 164.068 0.290 0.019 0.004 0.001 0.000 0.007 P 值 0.000 0.000 0.592 0.889 0.950 0.972 1.000 0.9322.7 典型病例 在骨水泥分离组与骨水泥融合组中各选择1例患者,该2 例的影像资料见图4,5。3 讨论 Discussion骨质疏松性胸腰椎骨折是老年人的脆弱性骨折之一,目前经皮椎体成形被广泛应用于急性期或亚急性期骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗,其优点为创伤小、止痛效果迅速、对患者身体情况要求不高,临床疗效满意[14-17]。此次研究结果显示经皮椎体成形治疗效果明显,目前入路的选择依然存在争议,此次研究采用双侧椎弓根穿刺,避免了单侧注入带来的骨水泥双侧分布差异的问题,但术中并未测量及控制注射压力,这可能会对骨水泥分布带来影响。有研究通过Meta分析发现,单侧与双侧椎弓根穿刺手术方式都能有效缓解患者的疼痛症状,提高患者生活质量,并且单侧椎弓根入路具有骨水泥注入量少、骨水泥渗漏率低的优点。有研究表明,单侧入路手术较双侧椎弓根椎体成形发生骨水泥渗漏及邻近椎体骨折并发症的风险较高,双侧椎弓根椎体成形骨水泥在椎体中弥散分布更为均匀。LONG 等[18]报告指出,骨水泥分布对稳定椎体骨折和缓解疼痛至关重要,并且单椎弓根入路的应力分布不如双侧椎弓根入路,但当骨水泥注入到一定剂量时椎体强化的效果是由骨水泥分布状态决定的。双侧和单侧技术不同一直都有报道[19-21],双侧穿刺有利于骨水泥的分布,使骨水泥分布更均匀。据报道,经皮椎体成形中骨水泥的灌注方式、灌注量、分布形态和弥散程度会影响手术椎体的强度和刚度[12,22]。总体而言,伤椎椎体的强度和刚度与注入的骨水泥量相关。已有研究表明,填充16%的骨水泥足以恢复椎骨强度,恢复刚度需要大约30%的骨水泥填充量[23]。由于骨水泥体积与强度(和刚度)之间的关联性较弱,因此无需根据每个椎骨的大小精确控制水泥体积。ERKAN等[24]认为胸椎注射4 mL 和腰椎注射6 mL 即可恢复椎体刚度,这也与另一项生物力学研究一致[25]。此次研究中所有椎体均未观察到明显的严重骨水泥外渗。关于骨水泥注射量与止痛效果的关系目前尚无确切定论。张磊等[26]的研究发现,手术的短期止痛与长期疗效取决于骨水泥在伤椎内的分布情况,而不是骨水泥剂量。此次研究中,骨水泥分离组与骨水泥融合组骨水泥注入剂量差异无显著性意义。总之,已有的研究表明,骨水泥注射量与止痛效果并无相关性,且注射量越大产生并发症的机会就越大[22,27]。黏度是描述骨水泥处理特性的重要参数,它反映了骨水泥固化过程中各个阶段的时间长短和变化。已有的研究文献大部分集中研究低、中、高黏度对经皮椎体成形后疗效的影响,很少对骨水泥进行具体的分期[13,28]。NIEUWENHUIJSE 等[29]的研究将骨水泥黏度分为3 期,即湿砂期、拉丝期和面团期,在混合后7-10 min 时为拉丝期,此时骨水泥的黏度相对较高,注射时压力、可注射时间等较好,而且最重要的是在椎体内弥散程度较好。此次研究统一在骨水泥拉丝期注入,根据术后影像学检查提示骨水泥弥散程度较好。此外,骨水泥的黏度与温度相关,温度低则相应的分期延长。此次研究术前都会预先置于冰箱内适度冰冻,这样可延长骨水泥的拉丝期时间。总之,应根据患者情况调整骨水泥的适当黏度,掌握注射时机,以达到更好的疗效。图 4 |女性61 岁L2椎体骨折患者经皮椎体成形治疗前后的X 射线片Figure 4 |X-ray films of a 61-year-old female patient with L2vertebral fracture before and after percutaneous vertebroplasty图注:A 为术前腰椎正、侧位X 射线片,显示L2椎体骨折;B 为术后第2 天腰椎正、侧位X射线片,显示椎体中骨水泥的分布呈分离型,弥散良好;C 为末次随访的腰椎正、侧位X 射线片,显示椎体高度维持佳图 5 |女性82 岁L1椎体骨折患者经皮椎体成形治疗前后的X 射线片Figure 5 |X-ray films of a 82-year-old female patient with L1vertebral fracture before and after percutaneous vertebroplasty图注:A 为术前腰椎正、侧位X 射线片,显示L1椎体骨折;B 为术后第2 天腰椎正、侧位X射线片,显示椎体中骨水泥的分布呈融合型,弥散良好;C 为末次随访的腰椎正、侧位X 射线片,显示椎体高度维持佳骨水泥弥散分布与患者骨质疏松程度密切相关。刘士昭[30]的研究表明,骨密度越大椎体最大垂直载荷的强化越高;刚度恢复与骨密度无明显相关;骨密度大的椎体,骨水泥在椎体内的弥散更均匀、更规律;但随着骨密度的增大,渗漏率呈增高趋势。张亮等[31]的研究发现,椎体骨密度与椎体内骨水泥弥散体积密切相关,骨密度越高弥散体积越大;并且对于骨越疏松患者,注射较多且压缩程度较小的骨水泥比较容易获得较好的弥散效果。此次研究两组间的骨密度T 值比较无统计学意义,可能是因为纳入的患者骨密度跨度范围较小,后续需要纳入骨量减少(-1.0 ≤T 值≤-2.5)与骨质疏松(T 值<-2.5)患者进行亚组分析来比较来判断骨密度是否是影响骨水泥弥散分布的因素。术前椎体压缩程度与患者骨水泥弥散分布关系密切。吴强等[32]研究发现,椎体压缩程度在一定范围内对骨水泥弥散程度有较大影响,骨水泥弥散系数随术前椎体压缩程度的增大而降低。席新华等[33]研究发现,术前椎体压缩程度影响术后骨水泥的弥散分布形态、范围,其原因可能为骨折压缩程度越高致伤能量负载程度越高,椎体内部骨小梁网状结构破坏越严重,骨小梁相对密集,影像学上表现为骨密度增高的横行致密带,使骨小梁间的黏滞阻力增大,骨水泥注入所承受的压力也随之增大,骨水泥的弥散程度随之减小。此次研究遵循经皮椎体成形手术适应证,术前出现神经症状或椎体高度压缩>75%均为该手术禁忌,未行该手术。术后骨水泥弥散与受伤时间密切相关。有研究表明,伤后6周内行经皮椎体成形治疗效果较好[34]。此外,吴强等[32]和刘长枫等[35]研究发现骨水泥弥散系数随骨折至手术时间的延长而降低,这可能是由于受伤早期骨折椎体骨折端骨小梁排列紊乱,血肿尚未机化,故骨水泥更容易向周围弥散;而随着时间推移,骨折开始修复,血肿机化形成肉芽组织,纤维组织逐渐骨化形成骨痂,排列杂乱的骨小梁逐渐趋向规律,随着骨水泥弥散受到的阻力增大,弥散范围也逐渐减小。以往很多研究均已证实,骨水泥弥散系数随受伤时间的延长、术前椎体压缩程度的增大而降低,因此此次研究并未再次探讨受伤时间及术前椎体压缩程度问题。骨质疏松性椎体压缩性骨折常导致伤椎后凸畸形的发生和椎体高度的丢失,经皮椎体成形能有效恢复椎体塌陷高度,矫正脊柱后凸畸形,可降低脊柱前柱的病理性负荷及再骨折发生率,更有利于缓解背痛。此次研究中,骨水泥分离组与骨水泥融合组术后第2 天和末次随访的伤椎前缘、中线相对高度和局部后凸Cobb 角较术前改善;在同一骨水泥弥散分布类型下,胸椎骨折组和腰椎骨折组术后第2 天、末次随访的椎体前缘高、中线相对高度、局部后凸Cobb 角较术前明显改善,可见术后各组椎体均可获得满意的复位效果。在骨水泥分离分布类型下,胸椎骨折组和腰椎骨折组术后第2 天和末次随访时的伤椎前缘相对高度恢复量、局部后凸Cobb 角比较差异有显著性意义(P< 0.05),但在骨水泥融合分布类型下,胸椎骨折组和腰椎骨折组术后第2 天和末次随访时的上述指标比较均无统计学差异。张磊等[26]的研究表明,结合术后疗效评价,建议术中不必追求完全的椎体复位或后凸畸形矫正,须以缓解患者疼痛及提高生活质量作为治疗的最重要原则。此次研究中,骨水泥分离组和骨水泥融合组术后第2 天及末次随访的伤椎前缘高度恢复量、伤椎中线高度恢复量、局部后凸Cobb 角改变量比较均无统计学意义。综上,经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体骨折具有操作简单、创伤较小、并发症少、能快速缓解疼痛、有效恢复椎体强度等优势,是一种较好的脊柱微创治疗技术。虽然胸椎骨折和腰椎骨折等不同部位的骨质疏松性骨折各有特点,但经皮椎体成形均能获得满意的止痛效果,提高患者生活质量。此次研究中,骨水泥分离型分布和骨水泥融合型分布均能明显降低骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后的目测类比评分及Oswestry 功能障碍指数评分,证明此技术可有效缓解疼痛,但末次随访时骨水泥分离型分布和骨水泥融合型分布患者的目测类比评相比差异有显著性意义,显示骨水泥分离分布的止痛效果优于骨水泥融合分布。此外,经皮椎体成形是一种相对安全的微创技术,但仍有一定的骨水泥渗漏率[36-40],此次研究的骨水泥渗漏率为14.8%,骨水泥融合组渗漏例数较骨水泥分离组多,但二者的渗漏率比较无统计学意义。骨折椎体大多伴有前壁及前上终板破损,如果注入的骨水泥量过多会增加伤椎骨水泥渗漏率,对于此类患者,李波等[41]采用高压分步法注射不同黏度期骨水泥来调控骨水泥分布,减少骨水泥渗漏率,临床效果良好。此次研究中在同一骨水泥弥散分布类型下,胸椎骨折组的骨水泥渗漏率较高,可能与骨折的特点、透视相对欠清晰有关,但均未出现严重的并发症。综上所述,虽然骨水泥分离组和骨水泥融合组骨水泥弥散分布方式不同,但均能获得满意的镇痛效果,提高患者生活质量。此外,骨水泥分离组和骨水泥融合组在末次随访时的目测类比评分比较有差异,原因可能与广泛分布的骨水泥与骨折线接触面积更大、固定断裂骨小梁的数量更多,能充分减少骨小梁间的微动对神经末梢的刺激有关。并且骨水泥分离组和骨水泥融合组术后第2 天及末次随访的伤椎前缘、中线相对高度比较有统计学差异。综上所述,两种骨水泥弥散分布方式均可获得满意的术后早期疗效。经皮椎体成形治疗骨质疏松性压缩骨折需注意骨水泥的注入方式、注入时机及术前充分评估患者的影像资料等,尽量保证骨水泥在椎体内对称分布,这是缓解患者疼痛、改善生活质量的关键。由于研究病例样本量和随访时间的局限性,远期疗效有待于今后更长时间的临床随访和总结。作者贡献:冯冠成主要负责统计研究数据,数据分析和文章撰写;吕浩然负责研究设计和文章修改;方剑明、张东升、韦家冬、俞兵兵负责参与手术实施,文章数据校对和分析并提出修改意见。经费支持:该文章接受了“广东省科技计划项目(2017A0)”的资助。所有作者声明,经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。利益冲突:文章的全部作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。知情同意问题:纳入研究病例的患者均知情同意,术前均已签署入院患者告知书及手术同意书。写作指南:该研究遵守《非随机对照临床试验研究报告指南》(TREND声明)。文章查重:文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3 次查重。文章外审:文章经小同行外审专家双盲外审,同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。生物统计学声明:该文统计学方法已经广州医科大学附属第五医院生物统计学专家审核。文章版权:文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。开放获取声明:这是一篇开放获取文章,根据《知识共享许可协议》“署名-非商业性使用-相同方式共享4.0”条款,在合理引用的情况下,允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展,同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献,并为之建立索引,用作软件的输入数据或其它任何合法用途。4 参考文献 References[1] LIU T, LI Z, SU Q, et al. 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