空心钉联合支撑钢板治疗中青年PauwelsⅢ型股骨(3)
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【摘要】图5|女性43岁股骨颈骨折患者X射线片Figure 5|X-ray films of a 43-year-old female with femoral neck fracture图注:该患者行闭合复位空心螺钉内固定治疗。A为空心螺钉内
图5|女性43岁股骨颈骨折患者X射线片Figure 5|X-ray films of a 43-year-old female with femoral neck fracture图注:该患者行闭合复位空心螺钉内固定治疗。A为空心螺钉内固定后X射线片,空心螺钉切出,内固定失效;B为术后1年内固定切出失效,予以取出空心螺钉后的X射线片,骨折端移位明显、不愈合;C为全髋关节置换后X射线片,下肢等长,内固定在位
三刃针曾是治疗中青年股骨颈骨折的“金标准”,依据应力分散机制对于PauwelsⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折常能满足临床需要,但对于具有“高剪切力”和“垂直应力”的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折,经典的复位方法如Leadbetter、Whitman通过牵引、旋转的失败率高达20%-60%,主要表现为退钉及股骨头坏死、骨折不愈合、骨折延迟愈合等[11-14],最终不得不行髋关节置换,因此消除Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的“高剪切力”和“垂直应力”,提供坚强的内固定及有效的血流灌注是治疗中青年股骨颈骨折的目标。WIRTZ等[15]认为在Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折中使用股骨近端锁定钢板的效果优于空心螺钉和加压髋螺钉。BERKES等[16]认为股骨近端锁定钢板的使用一定程度限制了骨折端之间的微动,将机械负担完全置于内植物上,造成内植物的应力性疲劳失败,从而导致断钉及螺钉拔出,具有较高的失败率,临床效果并不理想。LEVACK等[17]使用多枚空心螺钉联合同种异体腓骨支架,虽然该技术具有生物学优势,但结果并不满意,仍具有较高的骨不连与缺血坏死率,因为腓骨的植入涉及到感染风险、内固定失效及高昂的费用,骨折不愈合及股骨头坏死率达到11%,另外对于大块移植感染的风险达到22%[18-19]。NAIR等[20]用多枚空心螺钉联合骨方肌肌骨瓣治疗股骨颈骨折,较大的创伤及骨折不愈合等仍然不可避免。因此,对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折选择何种内固定方式具有许多争论[21]。
3.2 垂直型股骨颈骨折手术入路选择对于垂直具有高剪切力的中青年股骨颈骨折,作者采取的直接前侧入路切开复位3枚空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定。直接前侧入路为改良的Smith-Peterson入路,从股四头肌和缝匠肌间隙钝性剥离,完全的肌间隙入路不会对肌肉、血管造成损伤,小开口能够进行直视下复位,缩短手术时间及复位次数,减少复位对于股骨颈血运的破坏。钢板置入处没有软组织附着,无需进一步剥离,具有较小的手术创伤和失血,尽管切开复位对软组织有所破坏,但临床研究表明其不会对股骨头血运产生影响[22-24]。因此对于那些Pauwels Ⅲ股骨颈骨折尤其是那些难复性股骨颈骨折,外科医生应该根据个体情况具体分析,优先开放手术,实现解剖复位,盲目的采取闭合复位可能发生较高的失败率。
图6|男性54岁左侧股骨颈骨折患者治疗前后的X射线片Figure 6|X-ray films of a 54-year-old male patient with left femoral neck fracture before and after treatment图注:该患者行直接前侧入路切开复位内侧支撑钢板联合空心螺钉内固定治疗。A为术前X射线片,显示左股骨颈骨折移位明显;B为术后1周X射线片,可见骨折端复位良好、无移位
图7|男性40岁右侧股骨颈骨折患者治疗后的X射线片Figure 7|X-ray films of a 40-year-old male patient with right femoral neck fracture after treatment图注:该患者行直接前侧入路切开复位内侧支撑钢板联合空心螺钉内固定治疗。A为正位片,股骨颈干角正常,位置满意;B为侧位片,股骨前倾角正常,位置满意
图8|男性48岁右侧股骨颈骨折患者治疗前后的X射线片Figure 8|X-ray films of a 48-year-old male patient with right femoral neck fracture before and after treatment图注:该患者行直接前侧入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定治疗。A、B为术前正、侧位X射线片,骨折面接触较少,容易再移位;C、D为术后1周正、侧位X射线片,骨折复位满意
图9|女性39岁左侧股骨颈骨折患者治疗前后的X射线片Figure 9|X-ray films of a 39-year-old woman with left femoral neck fracture before and after treatment图注:该患者行直接前侧入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定治疗。A、B为术前正、侧位X射线片,可见股骨颈骨折骨折移位明显;C为术中X射线片,骨折复位满意;D、E为术后正、侧位X射线片,骨折复位良好,内固定稳定在位
3.3 技术要点和注意事项 术前检查未见明显异常者应早期行急诊手术,术前卧床时间延长将增加并发症发生率。MANNINGER等[25-26]研究表明,手术时间6 h以内和6-24 h之间的骨折愈合、股骨头塌陷方面有着显著差异,早期切开复位可更好地减轻关节囊内压力,股骨头内的血供可以得到更好恢复,同时骨折端的粘连不会那么严重,使解剖复位更加容易。完成上述操作,术者需具备熟练的理论知识与临床经验,必须对手术入路更好掌握,动作轻柔,避免损害股外侧皮神经,保护股骨头的血供。PUTNAM 等[27]、KUMAR 等[28]、WANG等[29]认为旋股内侧动脉为股骨头的主要血供,其分支下韧带动脉穿行于Weitbrecht’s韧带内,在钟面的 7:00和8:00间穿行,钢板放在直接内侧和前内侧的5:00和6:00方向是一个安全的选择,不会危及股骨头的血供,术中可以通过触摸、直视及明显的小转子作为参考标志。
文章来源:《材料保护》 网址: http://www.clbhzzs.cn/qikandaodu/2021/0209/435.html